医保是民生保障的重要内容。但您知道吗？并不是所有就医都能报销医保。

近日，郾城区人民检察院就发现了这样一起医保基金领域监督线索。8月2日，该院向有关行政管理部门宣告送达了医保基金领域的社会治理检察建议书。

在“检护民生”专项行动中，郾城区人民检察院聚焦医保领域，积极开展医保基金违法违规问题专项整治活动。通过向有关职能部门调取相关数据，运用医保基金支付管理案件监督模型，对全区违规报销医保基金线索开展筛查。

通过数据分析，检察官发现梁某某违规报销了医保。2023年3月，梁某某因退货问题与某购物广场工作人员发生厮打，造成眼部和手部受伤。住院期间，梁某某未如实告知医院受伤原因，直接通过居民医保对医疗费用进行了报销。

“梁某某的情况属于第三方责任，不在医保报销范围。第三方责任就是由第三方原因导致且由第三方负责的情况，所产生的医疗费用等，医保不报。比如打架斗殴，其产生的医疗费用应由相关的责任人来承担。”承办检察官说。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益，任何人不得侵占。梁某某违规报销医疗费用，致使国家医保基金流失，国有财产受到侵害。

对此，7月24日，郾城区人民检察院依职权对该案进行立案调查。8月2日，该院向相关部门制发社会治理检察建议书，建议该部门依法履行医疗保障基金监管职责，加大执法力度，对于违规违法使用医保基金的行为开展专项整治。

“我们一定严格按照检察建议的要求，对医保基金管理中存在的问题进行逐项整改，加强监管，弥补工作中的漏洞。”收到检察建议书后，该部门相关负责人表示。

“下一步，我们将对该检察建议进行跟踪回访，持续督促整改落实。同时，我们将以此次专项行动为契机，加强与公安、医保等相关单位沟通协调，构建更加完善的医保基金监管体系，促进全区医保基金依法规范运行，守好人民群众‘看病钱’、‘救命钱’。”郾城区人民检察院党组成员、副检察长赵恒表示。

检察官提醒这六种情况，医保不报销

一、工伤事故不报销

如果在工作中发生事故，被认定为工伤的，应由社会保险中的工伤保险承担，医保不再重复报销。

二、第三方责任不报销

由第三方原因导致且因第三方负责的情况，所产生的医疗费用等，医保不报。

如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的责任人来承担，那具体责任人则由相关部门/机构来认定，比如交警或民警等。

如果不是第三方全责，先由第三方责任人按规定予以赔偿，剩余部分医保按规定补差。如果不能明确第三方的身份，或者产生第三方逃逸/不承担责任的情况，医保基金可先做报销处理，再找第三方进行追责。

三、非医保目录不报销

基本医保保障的是基础医疗需求，所以是有一定限制的，比如除了“起付线和封顶线”，还有专门设定了医保的三大目录。

只要是在三大目录以外的药品、医用耗材、项目等，医保均不报销。所以在医保目录以外的医疗费用，如整形、美容、减肥等产生的医疗费用，医保不予报销。

四、公共卫生服务不报销

由医疗卫生机构向全民提供的预防、控制疾病的公益性服务，比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等，这些基本是由国家公共卫生费用支付，所以医保不报销。

五、境外就医不报销

针对境外就医所产生的医疗费用，医保是不予报销的。

六、非定点医疗机构就医不报销

在非医保定点医疗机构发生的医疗费用（除急诊外），医保不予报销。